Algoritmo de manejo para falha terapêutica em transtorno depressivo maior baseado em STAR*D e CANMAT. • Fonte: CANMAT/APA
Atual
1Passo 1: Reavaliação Diagnóstica e Pseudorresistência
Antes de considerar o caso como "Resistente", é crucial descartar a "Pseudorresistência".
Checklist de Verificação:
Adesão: O paciente está tomando a medicação corretamente? (Investigar subdosagem ou omissões).
Dose/Tempo: O antidepressivo foi otimizado para a dose máxima tolerada? O tempo de uso foi suficiente (mínimo de 6-8 semanas)?
Dúvida Diagnóstica: Foi descartado Transtorno Bipolar comórbido? Transtorno de Personalidade Borderline? Uso de substâncias?
Causas Médicas Gerais: Investigar hipotireoidismo clínico ou subclínico (TSH/T4L), deficiência severa de vitamina B12 e D, ou anemia.
Pérolas Clínicas
•Até 30% das resistências aparentes são pseudorresistências associadas à má adesão ou subdosagem.
•O uso isolado de antidepressivos em Transtorno Bipolar não diagnosticado pode piorar os sintomas, causando instabilidade e disforia.
Próximo Passo / Decisão
Passos cadastrados
Algoritmo de manejo para falha terapêutica em transtorno depressivo maior baseado em STAR*D e CANMAT. Versão cadastrada: 1.1. Atualização gravada no protocolo: 2026. O texto abaixo repete os nós já usados no fluxo interativo.
decisão
Passo 1: Reavaliação Diagnóstica e Pseudorresistência
Antes de considerar o caso como "Resistente", é crucial descartar a "Pseudorresistência".
Checklist de Verificação:
* Adesão: O paciente está tomando a medicação corretamente? (Investigar subdosagem ou omissões).
* Dose/Tempo: O antidepressivo foi otimizado para a dose máxima tolerada? O tempo de uso foi suficiente (mínimo de 6-8 semanas)?
* Dúvida Diagnóstica: Foi descartado Transtorno Bipolar comórbido? Transtorno de Personalidade Borderline? Uso de substâncias?
* Causas Médicas Gerais: Investigar hipotireoidismo clínico ou subclínico (TSH/T4L), deficiência severa de vitamina B12 e D, ou anemia.
Opções no fluxo: Diagnóstico Confirmado & Adesão Adequada · Dúvida Diagnóstica / Suspeita de Má Adesão
Notas já gravadas neste passo
Até 30% das resistências aparentes são pseudorresistências associadas à má adesão ou subdosagem.
O uso isolado de antidepressivos em Transtorno Bipolar não diagnosticado pode piorar os sintomas, causando instabilidade e disforia.
ação
Correção de Fatores Basais
Ações Clínicas Recomendadas:
1. Psicoeducação: Envolver o paciente e a família no plano de adesão.
2. Otimização de Dose: Elevar a dose até o teto terapêutico tolerado (ex: Sertralina 200mg/dia, Escitalopram 20mg/dia, Venlafaxina 225mg/dia).
3. Investigação Laboratorial: Solicitar TSH, Vitamina B12, Ácido Fólico, Vitamina D, e Hemograma completo.
4. Psicoterapia: Associar TCC ou Terapia Interpessoal se ainda não realizado.
Reavaliar clinicamente após 4-6 semanas de uso contínuo em dose máxima.
Opções no fluxo: Voltar ao Início do Protocolo
decisão
Passo 2: Quantificar Falhas Prévias
Quantas tentativas de antidepressivos de classes diferentes em doses otimizadas e por tempo adequado falharam no episódio atual?
Opções no fluxo: Falha a 1 Antidepressivo · Falha a 2 ou mais Antidepressivos
ação
Passo 3: Estratégia de Troca (Switch)
Para falha a apenas um antidepressivo, a estratégia de troca é preferível se houve resposta nula (< 25% de melhora) ou má tolerabilidade a efeitos colaterais.
Opções de Switch Recomendadas (CANMAT):
1. Mesma Classe: Trocar ISRS por outro ISRS (ex: Fluoxetina -> Escitalopram). Válido se tolerabilidade foi boa mas resposta parcial.
2. Mecanismo Diferente (Superior): Trocar ISRS por um Dual (Duplo Inibidor - Venlafaxina ou Duloxetina), por um modulador serotonérgico (Vortioxetina) ou por um agente dopaminérgico/noradrenérgico (Bupropiona).
Opções no fluxo: Troca Realizada (Monitorar resposta) · Houve Resposta Parcial (> 25%) mas Incompleta?
Notas já gravadas neste passo
Se não houve nenhuma melhora com o primeiro ISRS, a troca para um antidepressivo com perfil de ação duplo (ex: Venlafaxina ou Duloxetina) apresenta taxas de remissão significativamente maiores.
decisão
Passo 4: Estratégias de Potencialização (Augmentation)
Para 2 ou mais falhas ou quando o paciente apresenta resposta parcial (ganho clínico relevante que não deve ser perdido com a retirada do agente atual).
Opções de Potencialização de Primeira Linha (Evidência Nível 1):
Opções no fluxo: Adicionar Antipsicótico Atípico (AAP) · Adicionar Lítio (Estabilizador) · Combinação de Antidepressivos
ação
Potencialização com Antipsicóticos Atípicos
Dosagens e Medicamentos de Escolha para Augmentation:
* Aripiprazol: Iniciar com 2.5mg a 5mg/dia pela manhã. Alvo terapêutico: 5mg a 10mg/dia (evitar doses neurolépticas altas). *Atenção:* monitorar acatisia e inquietação.
* Quetiapina (Liberação Prolongada - XR): Iniciar com 50mg à noite. Alvo terapêutico: 150mg a 300mg/dia. Excelente se insônia ou ansiedade grave comórbida.
* Risperidona: Iniciar com 0.5mg à noite. Alvo terapêutico: 1mg a 2mg/dia.
* Olanzapina: Iniciar com 2.5mg a 5mg à noite. (Risco metabólico elevado/ganho de peso).
Monitoramento Obrigatório: Peso, circunferência abdominal, glicemia de jejum e perfil lipídico no início e periodicamente.
Opções no fluxo: Se falha clínica após 4 semanas em dose otimizada...
ação
Potencialização com Carbonato de Lítio
Protocolo de Lítio para Depressão Unipolar:
* Dosagem Inicial: Iniciar com 300mg à noite.
* Otimização: Aumentar para 600mg a 900mg conforme tolerabilidade.
* Alvo Sérico (Litemia): Manter entre 0.5 e 0.8 mEq/L (alvo ligeiramente menor do que o utilizado no Transtorno Bipolar).
* Segurança: Solicitar dosagem de Creatinina e TSH antes de iniciar e repetir a cada 6 meses.
* *Benefício Adicional:* O Lítio é a potencialização com melhor evidência de redução de comportamento suicida no transtorno depressivo.
Opções no fluxo: Se falha clínica após 4-6 semanas com litemia alvo...
ação
Combinações de Antidepressivos de Mecanismos Sinergistas
Combinações Clínicas Validadas:
1. ISRS/Dual + Bupropiona: Associa ação serotonérgica com dopaminérgica/noradrenérgica. Útil para reverter sintomas de fadiga, apatia e disfunção sexual.
2. Dual + Mirtazapina (California Rocket Fuel): Venlafaxina (150-225mg) + Mirtazapina (30-45mg). Sinérgica liberação maciça de serotonina e noradrenalina. Muito potente, mas causa ganho de peso e sedação relevante.
Opções no fluxo: Se falhar após 4-6 semanas...
desfecho
Passo 5: Estratégias Avançadas e Terapias Intervencionistas
Caso o paciente apresente resistência grave confirmada (falha a múltiplos passos com potencialização):
Estratégias de Terceira Linha e Intervencionistas:
1. Esketamina Intranasal (Spravato):
* *Administração:* Dispositivo spray intranasal administrado exclusivamente sob supervisão médica em clínica autorizada.
* *Dose:* Iniciar com 56mg no D1, seguido de 56mg ou 84mg duas vezes por semana nas primeiras 4 semanas (indução).
* *Monitoramento:* Medir a Pressão Arterial antes da dose, 40 minutos e 120 minutos após. Monitorar dissociação e sedação.
2. Eletroconvulsoterapia (ECT): O padrão-ouro de eficácia para depressão com ideação suicida ativa, psicose comórbida, catatonia ou desnutrição grave.
3. Estimulação Magnética Transcraniana (EMT): Opção não-invasiva indicada para depressão leve a moderadamente resistente. Excelente tolerabilidade.
4. IMAOs (Tranilcipromina): Antidepressivo clássico potente, porém exige *washout* rigoroso de outros antidepressivos (14 dias para ISRS normais; 5 semanas se Fluoxetina) e dieta restrita em tiramina.
Opções no fluxo: Reiniciar Algoritmo
Notas já gravadas neste passo
Neste estágio de refratariedade, o encaminhamento a um psiquiatra especialista em humor ou internação em regime de hospital-dia deve ser considerado se houver risco de vida.
desfecho
Seguimento Clínico e Prevenção de Recaída
Rotina de Seguimento:
* Reavaliar o paciente quinzenalmente nas fases de ajuste e mensalmente após estabilização.
* Aplicar escalas de auto-relato quantitativas (como PHQ-9) a cada consulta para mensurar a resposta objetiva.
* Tratar sintomas residuais (como insônia residual ou fadiga), pois são os maiores preditores de recaída imediata.
