Algoritmo clínico para episódios de mania, depressão bipolar, estados mistos e manutenção baseada em CANMAT/ISBD. • Fonte: CANMAT/APA
Atual
1Passo 1: Identificar a Fase Clínica Atual
A abordagem terapêutica no TAB é estritamente guiada pelo polo do episódio clínico atual (Mania/Hipomania, Depressão, Estados Mistos ou Manutenção).
Requisitos Críticos Iniciais:
Excluir causas orgânicas primárias (ex: tireotoxicose, encefalites, intoxicação por substâncias).
Mapear segurança física: avaliar ideação suicida/homicida ativa, impulsividade severa e perda de juízo crítico.
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Passos cadastrados
Algoritmo clínico para episódios de mania, depressão bipolar, estados mistos e manutenção baseada em CANMAT/ISBD. Versão cadastrada: 1.1. Atualização gravada no protocolo: 2026. O texto abaixo repete os nós já usados no fluxo interativo.
decisão
Passo 1: Identificar a Fase Clínica Atual
A abordagem terapêutica no TAB é estritamente guiada pelo polo do episódio clínico atual (Mania/Hipomania, Depressão, Estados Mistos ou Manutenção).
Requisitos Críticos Iniciais:
* Excluir causas orgânicas primárias (ex: tireotoxicose, encefalites, intoxicação por substâncias).
* Mapear segurança física: avaliar ideação suicida/homicida ativa, impulsividade severa e perda de juízo crítico.
Opções no fluxo: Mania ou Hipomania Aguda · Depressão Bipolar Aguda · Estado Misto (Mixed Features) · Fase de Manutenção (Prevenção de Episódios)
ação
Manejo do Estado Misto (Mixed Features)
Características e Riscos:
* Presença simultânea de sintomas maníacos e depressivos (ex: disforia extrema, agitação, insônia severa, ideação suicida latente). Apresenta o maior risco de suicídio no TAB.
* *Contraindicação Absoluta:* Não prescrever antidepressivos, sob risco de agravar a agitação e o comportamento suicida.
Conduta Farmacológica de Primeira Linha:
1. Divalproato/Valproato: Apresenta maior taxa de resposta do que o Lítio em estados mistos puros.
2. Antipsicóticos Atípicos (Monoterapia ou Associados): Aripiprazol, Quetiapina, Olanzapina ou Asenapina.
3. Lítio: Evitar como monoterapia no estado misto desorganizado clássico, mas pode ser associado se risco de suicídio for a queixa dominante.
Opções no fluxo: Paciente Estabilizado (Seguir para Manutenção) · Refratário a Duas Tentativas Otimizadas
decisão
Passo 2: Avaliar Gravidade do Quadro Maníaco
A gravidade do quadro clínico atual dita a necessidade de internamento hospitalar e a escolha entre monoterapia e terapia de associação.
Mania Grave / Emergência Psiquiátrica:
* Sintomas psicóticos congruentes ou incongruentes com o humor.
* Agitação psicomotora violenta ou recusa alimentar/de hidratação.
* Risco iminente de auto ou heteroagressão.
Opções no fluxo: Mania Grave ou com Sintomas Psicóticos · Mania/Hipomania Leve a Moderada
ação
Manejo da Mania Grave ou Psicótica
Conduta Farmacológica de Primeira Linha:
1. Interromper Antidepressivos: Cessar de forma imediata qualquer antidepressivo.
2. Terapia de Associação Obrigatória:
* Lítio (Alvo sérico agudo: 0.8 - 1.2 mEq/L) OU Valproato (Alvo sérico: 50 - 125 mcg/mL).
* MAIS um Antipsicótico Atípico (AAP): Quetiapina (400-800mg/dia), Aripiprazol (15-30mg/dia), Risperidona (2-6mg/dia) ou Olanzapina (10-20mg/dia).
3. Controle de Agitação Aguda: Benzodiazepínico (Lorazepam 1-2mg ou Clonazepam 1-2mg) pode ser adicionado temporariamente para controle motor.
Opções no fluxo: Falha após 2 semanas em dose terapêutica máxima · Paciente Estabilizado
ação
Manejo da Mania/Hipomania Leve a Moderada
Conduta de Primeira Linha:
1. Monoterapia Plena: Iniciar com um dos agentes recomendados e titular rapidamente:
* Lítio (Litemia alvo: 0.8 - 1.2 mEq/L).
* Divalproato/Valproato de Sódio (Dosagem sérica: 50 - 125 mcg/mL).
* Antipsicótico Atípico: Aripiprazol, Quetiapina, Risperidona ou Olanzapina.
2. Ajuste do Sono: A insônia severa retroalimenta a mania. Prescrever sedativo não indutor de dependência a longo prazo ou Lorazepam em curto prazo.
Opções no fluxo: Resposta Inadequada ou Piora para Mania Grave · Paciente Estabilizado
desfecho
Mania Refratária / Linhas Avançadas
Se o quadro persistir mesmo com níveis séricos adequados de estabilizadores e uso otimizado de antipsicóticos:
Condutas Baseadas em Evidências:
1. Clozapina: Excelente indicação para mania refratária com psicose persistente ou comportamento agressivo grave.
2. Eletroconvulsoterapia (ECT): Altamente eficaz. Indicação de primeira linha em grávidas com mania grave (evita teratogenicidade de lítio e valproato).
3. Associação de Estabilizadores: Lítio + Valproato (monitorar plaquetas e transaminases atentamente).
Opções no fluxo: Reiniciar Algoritmo
decisão
Manejo da Depressão Bipolar Aguda
*Aviso Importante:* Antidepressivos clássicos em monoterapia são contraindicados pelo alto risco de virada maníaca, ciclagem rápida e ideação suicida impulsiva.
Opções de Primeira Linha (CANMAT/ISBD):
* Quetiapina (300mg/dia à noite).
* Lurasidona (20-120mg/dia à noite com alimentos), isolada ou em associação a Lítio/Valproato.
* Cariprazina (1.5-3mg/dia).
* Lítio em monoterapia (Litemia alvo: 0.6 - 1.0 mEq/L).
* Lamotrigina (Obrigatório seguir o protocolo de titulação lenta).
Opções no fluxo: Ver Protocolo de Titulação de Lamotrigina · Falha Terapêutica / Depressão Resistente · Paciente Estabilizado
ação
Protocolo de Titulação de Lamotrigina para Evitar Rash Grave
A titulação lenta é mandatória para evitar a Síndrome de Stevens-Johnson (incidência de ~0.1% na titulação correta, mas exponencialmente maior na titulação rápida).
Cronograma de Titulação:
* Semanas 1 e 2: 25 mg/dia.
* Semanas 3 e 4: 50 mg/dia.
* Semana 5: 100 mg/dia.
* Semana 6+: Alcançar a dose terapêutica de 200 mg/dia.
*Atenção:* Se o paciente descontinuar a Lamotrigina por mais de 3 dias, a dose acumulada é eliminada e o protocolo de titulação deve ser reiniciado obrigatoriamente do zero (25mg).
Opções no fluxo: Voltar para Depressão Bipolar
desfecho
Depressão Bipolar Refratária / Segunda e Terceira Linhas
If falhar a tratamentos de primeira linha:
Estratégias Clínicas de Apoio:
1. Terapia Combinada: Lítio + Lamotrigina (sinergia muito robusta) ou Valproato + Lamotrigina (atenção: Valproato duplica a meia-vida da Lamotrigina. Reduzir a dose de Lamotrigina pela metade na titulação).
2. Uso Seguro de Antidepressivos: Apenas se associados a um estabilizador potente (Lítio ou Valproato) ou Quetiapina. Utilizar ISRS (ex: Sertralina) ou Bupropiona (menor taxa de virada maníaca). Evitar Venlafaxina e Tricíclicos.
3. Eletroconvulsoterapia (ECT): Altamente eficaz para depressão refratária com risco grave de suicídio.
Opções no fluxo: Reiniciar Algoritmo
ação
Fase de Manutenção e Prevenção de Recaídas
O objetivo desta fase é manter o paciente eutímico, evitar novos surtos polares e monitorar a tolerabilidade a longo prazo.
Agentes Clínicos de Primeira Linha:
* Lítio: Padrão-ouro. Excelente prevenção de mania e depressão. Reduz de forma documentada o risco de suicídio. (Litemia alvo: 0.6 - 0.8 mEq/L).
* Valproato: Eficaz na prevenção de mania. Nível sérico: 50-125 mcg/mL. *Aviso importante:* Contraindicado em mulheres em idade fértil pelo alto risco de teratogenicidade (má-formação do tubo neural e risco elevado de autismo no bebê), a menos que sob métodos contraceptivos duplos e altamente seguros.
* Lamotrigina: Previne episódios depressivos a longo prazo (baixa eficácia na mania).
* Quetiapina: Previne mania e depressão.
* Aripiprazol: Previne mania.
Monitoramento de Exames Periódicos (Cada 6 meses):
* *Lítio:* Solicitar Creatinina/Ureia (risco de nefropatia intersticial crônica) e TSH/T4L (risco de hipotireoidismo induzido por lítio). Litemia sérica colhida rigorosamente 12h após a última dose.
* *Valproato:* Solicitar transaminases hepáticas e hemograma completo (risco de trombocitopenia).
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Notas já gravadas neste passo
O Lítio é o agente mais eficaz no controle do risco de suicídio a longo prazo no Transtorno Bipolar.
A toxicidade por Lítio é uma emergência: tremores grosseiros, ataxia, disartria e confusão mental exigem suspensão imediata e hidratação.
