Algoritmo de manejo clínico e terapêutico baseado em consensos da AACAP e da AAP. • Fonte: CANMAT/APA
Atual
1Passo 1: Avaliação Diagnóstica e Triagem de Risco
O diagnóstico de TDAH na infância/adolescência é eminentemente clínico e deve seguir os critérios do DSM-5-TR.
Checklist de Diagnóstico:
Sintomas de Desatenção e/ou Hiperatividade-Impulsividade presentes por >= 6 meses em grau inconsistente com o nível de desenvolvimento.
Presença de prejuízos significativos em 2 ou mais ambientes (ex: escola, casa, social).
Início de múltiplos sintomas antes dos 12 anos.
Triagem Clínica e Ferramentas:
Aplicar escalas SNAP-IV ou Vanderbilt (obrigatoriamente preenchidas por pais e professores).
Rastreio de Risco Cardiovascular: Investigar histórico familiar de morte súbita de causa inexplicável, arritmias, síncope de esforço ou cardiopatias congênitas. Realizar Eletrocardiograma (ECG) basal caso haja algum fator de risco pessoal ou familiar detectado.
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Passos cadastrados
Algoritmo de manejo clínico e terapêutico baseado em consensos da AACAP e da AAP. Versão cadastrada: 1.1. Atualização gravada no protocolo: 2026. O texto abaixo repete os nós já usados no fluxo interativo.
decisão
Passo 1: Avaliação Diagnóstica e Triagem de Risco
O diagnóstico de TDAH na infância/adolescência é eminentemente clínico e deve seguir os critérios do DSM-5-TR.
Checklist de Diagnóstico:
* Sintomas de Desatenção e/ou Hiperatividade-Impulsividade presentes por >= 6 meses em grau inconsistente com o nível de desenvolvimento.
* Presença de prejuízos significativos em 2 ou mais ambientes (ex: escola, casa, social).
* Início de múltiplos sintomas antes dos 12 anos.
Triagem Clínica e Ferramentas:
* Aplicar escalas SNAP-IV ou Vanderbilt (obrigatoriamente preenchidas por pais e professores).
* *Rastreio de Risco Cardiovascular:* Investigar histórico familiar de morte súbita de causa inexplicável, arritmias, síncope de esforço ou cardiopatias congênitas. Realizar Eletrocardiograma (ECG) basal caso haja algum fator de risco pessoal ou familiar detectado.
Primeira Linha de Tratamento (Consenso AAP):
* Terapia Comportamental / Treinamento de Pais (ex: Triple P, Incredible Years) por pelo menos 8-12 semanas.
Quando considerar intervenção farmacológica?
* Falha documentada da terapia comportamental de alta qualidade AND prejuízos graves e contínuos (ex: risco de expulsão escolar, comportamento auto ou heteroagressivo grave).
* *Medicação de Escolha:* Metilfenidato em doses muito baixas (Iniciar 2.5mg 1-2x/dia; máximo 7.5mg 2x/dia). Uso off-label regulatório, mas respaldado pelas diretrizes da AAP.
Opções no fluxo: Voltar · Prescrever Metilfenidato de Curta Ação
decisão
Manejo: Idade Escolar (6-11 anos)
Abordagem Multimodal Recomendada:
* A combinação de farmacoterapia optimizada com terapia cognitivo-comportamental (TCC) voltada para organização e treinamento parental apresenta as maiores taxas de resposta.
Escolha da Primeira Linha Farmacológica (Estimulantes):
* Os psicoestimulantes são os agentes mais eficazes (tamanho de efeito ~ 1.0).
Opções no fluxo: Iniciar Psicoestimulante (Metilfenidato ou Lisdexanfetamina) · Preferência por Não-Estimulante (Comorbidades / Riscos)
decisão
Manejo: Adolescentes (12-18 anos)
Pontos de Atenção Críticos para Adolescentes:
* Abuso de Substâncias: Avaliar histórico e risco ativo de abuso de álcool e drogas antes de iniciar estimulantes.
* Ansiedade/Humor: Triagem rigorosa de transtornos de ansiedade grave ou transtorno bipolar (estimulantes podem precipitar mania ou exacerbar pânico).
* Formulações Preferíveis: Optar por formulações de liberação prolongada ou Lisdexanfetamina (menor potencial de abuso/desvio de uso do que metilfenidato de curta ação).
Opções no fluxo: Iniciar Psicoestimulante (Longa Ação) · Risco de Abuso Ativo ou Ansiedade Refratária
decisão
Protocolo de Titulação e Dose Baseada em Diretrizes
A titulação deve ser gradual, visando à remissão dos sintomas com o mínimo de efeitos colaterais.
Opções de Psicoestimulantes Disponíveis (Brasil):
1. Metilfenidato de Curta Ação (Ritalina):
* *Dosagem:* Iniciar com 5mg pela manhã. Se necessário, adicionar 5mg ao meio-dia. Titular em incrementos de 5mg/semana. Máximo: 60mg/dia.
2. Metilfenidato de Longa Ação (Ritalina LA / Concerta):
* *Ritalina LA:* Iniciar com 10mg ou 20mg pela manhã. (Duração: ~8h).
* *Concerta:* Iniciar com 18mg pela manhã. Aumentar em passos de 18mg (18 -> 36 -> 54mg). (Duração: ~12h).
3. Lisdexanfetamina (Venvanse):
* *Dosagem:* Iniciar com 30mg pela manhã. Se necessário após 1-2 semanas, aumentar para 50mg ou 70mg/dia. Máximo: 70mg/dia.
Manejo Clínico Baseado em Evidências:
1. Apetite Reduzido / Perda de Peso:
* Administrar a medicação *após* uma refeição rica em calorias (café da manhã).
* Oferecer lanches hipercalóricos no final do dia, quando o efeito diminuir.
* Considerar "feriados terapêuticos" (pausa no fim de semana e férias) se o percentil de crescimento (Peso/Altura) cair significativamente.
2. Insônia de Início:
* Adiantar a dose para o início da manhã (máximo 8h).
* Higiene do sono estrita.
* Se persistente, considerar Melatonina (1-3mg à noite) ou Clonidina (0.05-0.1mg) à noite.
3. Irritabilidade no Final do Dia ("Efeito Rebound"):
* Ocorre quando os níveis plasmáticos caem rapidamente.
* Mudar de curta ação para longa ação (ex: Ritalina -> Concerta).
* Ou adicionar uma dose ultra-baixa de metilfenidato de curta ação (2.5mg ou 5mg) às 16h-17h para suavizar a queda do nível plasmático.
4. Tiques Motores/Vocais:
* Se leves, manter estimulante. Se graves, trocar por Não-Estimulante ou associar Clonidina.
Opções no fluxo: Voltar à Titulação
ação
Uso de Não-Estimulantes de Segunda Linha
Indicados para falha de estimulantes, intolerância grave, risco de abuso de substâncias ou comorbidades específicas (Tiques, Ansiedade grave, TOD).
Opções Terapêuticas:
1. Atomoxetina:
* Inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina. (Aprovado e disponível no Brasil).
* *Dosagem:* Iniciar com 0.5mg/kg/dia. Aumentar após 7 dias para dose alvo de 1.2mg/kg/dia.
* *Atenção:* O efeito terapêutico pleno demora de 4 a 6 semanas para se consolidar. Não suspender precocemente.
2. Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos (Clonidina):
* Muito útil para sintomas de hiperatividade grave, agressividade associada ou tiques comórbidos.
* *Dosagem:* Iniciar com 0.05mg à noite. Aumentar em 0.05mg a cada 7 dias, dividindo a dose em 2-3x/dia. Limite: 0.3mg/dia.
* *Monitoramento:* Vigiar sonolência e hipotensão arterial/bradicardia. Não descontinuar abruptamente (risco de hipertensão de rebote).
Opções no fluxo: Avaliar Resposta e Seguir
ação
Algoritmo de Troca de Estimulantes e Reavaliação
Se o paciente falhar ou não tolerar o primeiro estimulante de forma adequada:
Diretrizes de Troca:
1. Troca de Classe Química: Se falhou com a classe do Metilfenidato, trocar para a classe das Anfetaminas (Lisdexanfetamina) ou vice-versa. Até 50% dos pacientes que falham a um estimulante respondem favoravelmente ao outro.
2. Reavaliação Diagnóstica: Se falha a ambos os estimulantes em doses otimizadas:
* Mapear comorbidades ocultas (Depressão, Ansiedade, Transtorno Opositor Desafiador, Transtorno de Aprendizagem, Transtorno do Espectro Autista).
* Investigar a adesão real ao tratamento (pais e professores estão de fato fornecendo a medicação?).
3. Transição: Se necessário, mudar para Atomoxetina ou associar Clonidina.
Opções no fluxo: Reiniciar Avaliação
desfecho
Manutenção, Monitoramento e Seguimento Clínico
Rotina de Acompanhamento (Recomendada a cada 3 meses após estabilização):
* Crescimento: Medir e plotar Peso, Altura e IMC em curvas de percentil (CDC/OMS). Se houver queda sustentada de percentil, planejar redução de doses ou feriados terapêuticos.
* Sinais Vitais: Verificar Pressão Arterial e Frequência Cardíaca a cada consulta (estimulantes podem causar aumentos discretos, mas clinicamente irrelevantes na maioria dos casos).
* Eficácia: Reaplicar periodicamente a escala SNAP-IV (pais e professores) para quantificar o ganho funcional na escola e no ambiente familiar.
* Avaliação Anual: Avaliar a necessidade contínua da medicação (se os sintomas estão estáveis por >1 ano, considerar uma tentativa de suspensão supervisionada nas férias escolares para avaliar persistência de prejuízos).
